牙再植知情同意书.docx

牙再植知情同意书

一、牙再植术诊疗概况

患者姓名：________性别：________年龄：________出生日期：________身份证号：________

联系电话：________联系地址：________

联系人（近亲属/法定代理人）姓名：________与患者关系：________联系电话：________

就诊科室：口腔外科/牙体牙髓科床号：________住院号/门诊号：________

牙位：______（FDI牙位表示法：如11指右上中切牙，46指左下第一磨牙）

诊断：□完全性牙脱位□不完全性牙脱位伴根折□错拔健康牙□位置异常阻生牙拟再植□其他_