牙周治疗知情同意书模板.docx

牙周治疗知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_____岁联系电话：_________________

身份证号：_________________________________口腔病历号：_________________

住址：___________________________________________________________________

诊断结论：□慢性牙龈炎□慢性牙周炎（轻/中/重度）□侵袭性牙周炎□牙周牙髓联合病变□牙周脓肿□其他_________________________

计划治疗方案：□基础