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护理不良事件根本原因分析手册（最新）

本手册适用于各级各类医疗机构所有临床护理单元，覆盖门急诊、住院部、重症监护室、手术室、血液净化中心、老年护理院等全部护理工作场景，编制依据包含《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《护士条例》、《护理分级》WS/T431-2023、《医疗不良事件报告管理规范》T/CNAS24-2021等现行有效法规标准，所有流程节点、判定规则均设置可量化执行标准，各级护理管理岗位、一线护理人员可直接参照使用。

第一章护理不良事件根本原因分析的适用场景和启动条件

一、适用事件分级

1.一级不良事件（警告事件）

该类事件指非预期发生的患者死亡、永久性功能丧失、永久性器官损伤事件，具体包含给药错误直接导致患者死亡、高危药物外渗导致患者肢体截肢、住院期间跌倒引发重度颅脑损伤死亡等情形，事件伤害等级最高，必须第一时间启动分析流程。

2.二级不良事件（不良后果事件）

该类事件指事件发生后给患者造成非伤害性的机体功能损伤，需要额外采取处置措施的情形，具体包含跌倒导致患者骨折、III期以上压力性损伤、留置针相关静脉炎III级以上、管路滑脱导致患者需要重新置入侵入性管路等情形，事件直接给患者增加痛苦和额外医疗支出。

3.三级不良事件（未造成后果事件）

该类事件指护理操作过程中出现明显偏差，但偏差在患者受到伤害前被拦截，未给患者造成任何实际损伤的情形，具体