心肌梗死溶栓知情同意书.docx

心肌梗死溶栓知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系地址：________________________联系电话：________________________

诊断：□急性ST段抬高型心肌梗死□发病时间：____年____月____日____时____分

目前就诊时间：____年____月____日____时____分心率：____次/分血压：____/____mmHg

肌酐：____μmol/L凝血功能：PT____sINR____APTT____s血小板计数：____×10^9/L