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化疗药物使用知情同意书

尊敬的患者及家属（法定监护人/委托代理人）：

感谢您选择我院接受抗肿瘤治疗。在您决定接受化疗之前，请务必仔细阅读本知情同意书的全部内容。化疗是一类作用于全身的强效药物治疗手段，在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免地会对正常组织产生不同程度的影响。本文件旨在帮助您充分理解化疗的必要性、预期获益、潜在风险及应对措施，请在完全理解并经过慎重考虑后，再签署本同意书。经治医师有义务对您不理解的内容进行逐项解释；您有权就任何疑虑提出质询，并有权在签署前撤回、拒绝或终止治疗。

特别提示：本知情同意书分为【告知部分】和【签署部分】。请勿在未阅读或未完全理解【告知部分】的情况下签署【签署部分】。

一、患者基本信息

项目

填写内容

填写说明

患者姓名

________________

与有效身份证件一致

性别

□男□女

勾选

年龄

______周岁

填写实足年龄

住院号/门诊号

________________

按医院病历编号填写

身份证号

________________

隐私信息，仅用于身份核对

联系电话

________________

用于随访及紧急联络

地址

________________

常住地址

体重

______kg

化疗剂量计算核心参数

体表面积

______m2

由身高体重推算，用于剂量计算

过敏史（药物/食物）

□无□有：________