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内镜清洗不合格处置流程

一、不合格结果上报与初步响应

（一）上报时限与渠道

内镜清洗消毒质量监测结果分为即时监测（如清洗后肉眼核查、ATP生物荧光监测）、批次监测（如每季微生物采样监测）、院感专项监测三类，所有不合格结果需按照分层上报机制在规定时限内完成报送：

1.即时监测不合格：操作人员发现内镜清洗后肉眼可见污渍、管腔堵塞、ATP生物荧光检测值≥200RLU（参照《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016规定阈值）时，需第一时间上报内镜中心护士长，上报间隔不得超过10分钟，同时立即暂停该内镜的后续消毒/灭菌流程，将不合格内镜转运至专用问题内镜存放区，专区标识为红色“待处置”，与合格清洗内镜物理间隔≥1米，避免交叉污染。

2.批次监测不合格：微生物监测结果显示消毒后的内镜菌落总数≥20CFU/件、灭菌内镜检出任何活微生物，或检出幽门螺杆菌、结核分枝杆菌、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等致病微生物时，检验部门需在出具报告后30分钟内告知内镜中心负责人及医院感染管理科，同时书面报送监测结果，注明不合格内镜编号、监测项目、超标倍数、检出病原体种类。

3.院感专项监测不合格：上级卫生行政部门、院感质控中心飞行检查发现的清洗不合格问题，陪同检查人员需立即上报医院分管院长，同步启动应急响应。

（二）初步响应措施

接报不合格信息后，内镜中心需在15分钟内完成初步信息核实：核对不合格