门诊病历书写规范与格式（课件PPT）.pptxVIP

门诊病历书写规范与格式涵盖书写要求、初诊复诊格式及记录要点

目录1、书写基本要求2、病历封面与日期记录3、急危重病人记录4、签名与传染病报告5、初诊病历书写格式6、复诊病历书写格式7、门诊病历举例说明

书写基本要求?门诊病历书写应简明扼要、重点突出，字迹清楚?可用圆珠笔书写，确保记录清晰可辨?内容需真实、准确，避免涂改

病历封面填写内容?姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业?地址、电话、身份证号码?特殊检查号（如X线、心电图、CT、MRI、病理号）?过敏药物等信息

就诊日期与科别记录?每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别?急危重病人应注明就诊时间（年、月、日、时、分）?按24h制国际记录方式，如2002-05-20，18∶30

急危重病人记录要求?除简要病史和重要体征外，必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态?记录诊断和抢救措施等?抢救无效死亡病例要记录抢救经过、死亡日期及时间、死亡诊断等

签名与传染病报告?初步诊断、诊断、医师签名写于右下方?上级医师审核签名签在署名医师左侧并划斜线相隔?医师应签全名并清楚易认，处理意见写于左半侧?对法定传染病，应注明疫情报告情况

初诊病历书写格式（一）?主诉：主要症状、体征及持续时间?病史：重点突出现病史（起病日期、主要症状和体征特点、诊治经过和治疗效果）?简述与本次疾病有关的过去史、个人史和