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无痛胃肠镜检查知情同意书.docx

无痛胃肠镜检查知情同意书.docx

    无痛胃肠镜检查知情同意书

    项目

    内容

    姓名

    ×××

    性别

    □男□女

    年龄

    ____岁

    门诊号/住院号

    ____________

    联系电话

    138____________

    申请科室

    ____________

    拟检查日期

    __年月__日

    检查方式

    □无痛胃镜□无痛肠镜□无痛胃镜+肠镜（联合检查）

    检查指征

    ____________（如：上腹不适、反酸、黑便、便血、排便习惯改变、体重下降、癌前病变随访等）

    过敏史

    □无□有：____________（药物、食物、造影剂、胶乳等）

    请患者本人、法定监护人、或授权代理人逐项核对以上信息。信息不准确可能直接导致检查方案错误或麻醉用药差错。

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