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外科清创缝合知情同意书

一、患者基本信息

以下信息由接诊医生逐项填写并与患者当面核对——任何一项缺失都会直接影响手术决策、术后随访和医疗记录的法律效力。

项目

内容

项目

内容

患者姓名

________

性别

________

年龄

________

病历号

________

联系电话

________

紧急联系人及电话

________

伤口发生时间

______年月日:__

本次就诊时间

______年月日:__

伤口部位

________

伤口长度（cm）

________

伤口类型

?擦伤?裂伤?撕脱伤?贯通伤?咬伤?钝挫裂伤?其他

致伤物

________

（伤口照片已拍摄并存入病历系统，患者可申请复印。）

二、病情诊断与治疗依据

准确评估伤口状况是决定缝合方案的前提——按污染程度分类是第一步，而不是直接缝。就诊后，医生已对伤口进行拍照、测量、指检和探查，并按下列标准对伤口分级：

分级

判定标准

典型情形

缝合策略

清洁伤口

伤后6小时内，无污染物质，创缘整齐，局部血运良好

家用刀切伤、干净玻璃割伤

一期缝合

污染伤口

伤后6~12小时，或沾染少量泥土/异物，或创缘不规则

工地擦碰伤、树枝划伤

清创后根据污染程度选择一期缝合或延期缝合

感染伤口

伤口已出现红肿、脓性分泌物，或就诊时超过12~24小时且污染明显

旧伤口破裂、动物咬伤后未处理

清创开放换药