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无创呼吸机辅助通气知情同意书

尊敬的患者/家属：

根据患者当前病情，主管医生已建议使用无创呼吸机辅助通气（NIPPV，即通过面罩连接呼吸机进行正压通气）作为下一阶段的呼吸支持手段。在您作出是否接受该治疗的决策之前，请务必与家属一同阅读以下全部内容，充分了解治疗目的、预期效果、存在风险、替代方案及配合要点。您有权提出任何疑问，主管医生必须在您完全理解并自愿同意后，方可实施本治疗。

一、患者基本信息

项目

记录

项目

记录

患者姓名

（必填）

性别/年龄

（必填）

住院号/病历号

（必填）

床号

（必填）

临床诊断

（必填）

入院日期

（必填）

主管医生

（必填）

科室/病区

（必填）

二、为什么要进行无创呼吸机辅助通气

2.1当前病情判断（由主管医生填写）

以下内容由管床医生结合患者病史、查体及检查结果现场填写并逐条向患者/家属解释：

评估项目

检查结果

对决策的意义

呼吸困难程度（呼吸频率）

静息呼吸频率约____次/分

呼吸频率持续25次/分提示呼吸肌疲劳

血气分析（动脉血）

pH`__，PaCO?mmHg，PaO?__mmHg`

判断呼吸衰竭类型与严重程度

脉搏血氧饱和度（SpO?）

吸氧下____%

辅助判断氧合状况

意识状态（GCS评分）

____分

GCS8分方可配合无创通气

循环状态（血压）

`__/__mmHg`

收缩压≥90mmHg