原创力文档小针刀治疗知情同意书
一、患者基本信息
项目
内容
患者姓名
____________（本人签名，请勿代签）
性别
□男□女
年龄
______周岁
病历号
____________________
联系电话
____________________
诊断名称
____________________（以门诊病历或住院病历记载为准）
拟治疗部位
□颈部□肩部□腰部□膝部□其他：__________
治疗日期
____年月__日
就诊医疗机构
__________________（科室：__________________）
请您逐项核对以上信息。姓名、治疗部
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