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外周血干细胞回输知情同意书

一、文书说明与告知原则

外周血干细胞回输是造血干细胞移植治疗体系中的关键环节，其操作跨越「采集—冻存/运输—复苏—回输」多个技术节点，涉及患者本人、采集医护团队、移植病房护理团队及实验室多角色协作。本知情同意书旨在帮助您（患者）及您的家属充分理解：

?本治疗是什么：外周血干细胞回输的医学原理与操作过程；

?为什么需要做：本治疗在您整体治疗计划中的定位与必要性；

?有哪些风险：按发生概率与严重程度分类列明的近期及远期风险；

?有哪些替代方案：除本治疗外可供选择的其他方案及其利弊；

?需要您配合什么：回输前后您需要完成的准备与配合事项。

告知承诺：您的责任医师有义务以通俗易懂的语言逐条向您及您的直系亲属解释本同意书全部内容。若您对任何条款存在疑问，有权在签署前要求医师进一步说明；您在完全理解并自愿同意后方可签署。签署本同意书不代表您放弃依法享有的医疗损害索赔权利，也不代表医疗机构免除因过错造成损害所应承担的法定责任。

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）及《医疗机构管理条例实施细则》中关于知情同意的相关规定制定，一式两份，医方与患方各执一份，具有同等法律效力。

二、患者基本信息与诊断

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

主要诊断

拟行治疗方案

外周血