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冷光美白治疗知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条与《中华人民共和国医师法》第二十五条的规定制定，适用于门诊冷光美白治疗。冷光美白属于自费、非医保项目，且属于可能对牙体组织、牙髓和口腔软组织产生可预期影响的特殊治疗，因此必须在治疗开始前由患者或法定代理人签署本同意书。

请仔细阅读以下全部内容，就任何不理解之处向您的接诊医师提问。签名的前提是知情，知情的前提是理解。本同意书一式两份，患方与院方各执一份，患方副本随附术后护理指导单（附录D）。

一、患者基本信息

患者的基本信息和病史是评估治疗必要性与安全性的第一步。以下信息请由患者本人或法定代理人如实填写，医生将逐项核对。隐瞒病史可能导致禁忌证被遗漏，并直接影响治疗安全性。

项目

内容

姓名

______________

性别

□男□女

出生日期

______年月__日

联系电话

1□□□□□□□□□□

病历号

______________

就诊日期

______年月__日

拟治疗牙位范围

______________

全身疾病史（高血压、糖尿病、免疫缺陷、干燥综合征、精神类疾病等）

□无□有（具体：______________）

过敏史（药物、过氧化氢、橡胶制品等）

□无□有（具体：______________）

目前正在使用的药物

□无□有（具体：_____________