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双眼皮手术知情同意书

一、手术基本信息

1.1患者信息

?姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿

?性别：＿＿＿

?年龄：＿＿＿岁

?病历号：＿＿＿＿＿＿＿＿

?联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

1.2手术信息

?拟定手术名称：重睑成形术（双眼皮手术）

?拟定手术日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

?手术医师：＿＿＿＿＿＿＿＿

?麻醉方式：局部浸润麻醉／静脉镇静麻醉（依据手术方案选择）

1.3术前诊断

依据就诊记录及术前检查结果，术前诊断意见为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、手术性质与目的说明

双眼皮成形术属于择期整形美容手术，手术目的是在上眼睑形成稳固的重睑皱襞，改善单睑、内眦赘皮等眼部形态问题，从而调整眼神表达效果与面部整体美感。

该手术为改善外观的医美术式操作，不纳入疾病治疗范畴，不针对任何器质性眼部疾病提供治疗作用。患者应理解，手术结果以满足个人审美期望为主要评价标准，医学上不存在「完美」的绝对化手术效果。

手术不可逆。术后如对形态不满意，只能通过二次修复手术调整，无法完全恢复至术前原始状态。

三、手术禁忌症与术前评估

3.1绝对禁忌症

?全身性出血性疾病（如血友病、严重血小板减少症），或存在无法纠正的凝血功能障碍；

?眼部急性感染期（如急性结膜炎、睑板腺炎、眼睑疖肿等）；

?严重高血压未经控制（静息收缩压持续高于160mmHg）、严重心律失常