2026年度医保基金规范使用评价标准.docx

2026年度医保基金规范使用评价标准

一、评价总体要求

（一）评价目标

本标准旨在构建全流程、可量化、可追溯的医保基金使用监管评价体系，以2025年全国医保基金穿底风险点专项排查结果为基础，针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构三大主体的违规行为特征，细化考核维度与判定规则，推动医保基金使用效率较2025年提升5%以上，定点机构违规发生率下降10%以上，跨省异地就医直接结算资金违规占比控制在0.3%以内，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。

（二）适用范围

本标准适用于全国范围内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等各类医保基金的使用行为评价，覆盖