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口腔种植修复治疗知情同意书

一、基本信息与背景记录

患者姓名：____________性别：□男□女

出生日期：______年月日病历号：__________

联系电话：__________本次就诊日期：____年月__日

诊断信息：____________

失牙部位及数量：____________

全身健康状况（由患者如实填写，对√选）：

?□无系统性疾病

?□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍

?□肝炎□肾脏疾病□甲状腺疾病□骨质疏松

?□精神类疾病□免疫系统疾病□其他：____________

用药情况：____________（如长期服用阿司匹林、华法林、双膦酸盐等）

吸烟史：□不吸烟□吸烟，约__支/日□已戒烟__年

过敏史：□无□有：____________

二、种植修复治疗方案概述

2.1治疗目的

通过外科手术将纯钛种植体植入缺牙区的牙槽骨内，待种植体与骨组织形成骨结合后，在种植体上完成牙冠修复，恢复咀嚼功能、美观及口腔结构的完整性。

绝大多数种植体平均可存留15~20年以上，但需建立在良好的骨条件、口腔卫生习惯、定期复查及无全身疾病影响的基础之上。

2.2建议种植方案

依据您的口腔检查、影像学检查（全景X线片/CBCT）及全身情况评估，医生建议的治疗方案为（在适用的选项前打√）：