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疼痛门诊冲击波治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

一、治疗介绍

冲击波治疗是利用压缩气体或电磁冲击波发生器产生的高能声波，经聚焦或发散后作用于人体疼痛部位，以达到松解粘连、刺激组织修复、减轻炎症、缓解疼痛的目的。该治疗属于非侵入性微创治疗，通常每周1次，3～5次为一个疗程，每次治疗约5～15分钟，具体次数和能量参数由医生根据病情调整。

二、适用病症

本治疗适用于：肩周炎、肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）、足底筋膜炎、跟腱炎、髌腱炎、钙化性肌腱炎、转子滑囊炎、胫骨应力性骨折、筋膜炎、肌筋膜疼痛综合征、扳机点疼痛、骨不连及延迟愈合等慢性肌肉骨骼系统疼痛性疾病。

三、禁忌证

您存在以下情况时，不可接受冲击波治疗：

1.治疗部位有急性感染、开放性伤口、皮肤破损或皮肤感觉障碍；

2.治疗部位存在恶性肿瘤或可疑恶性病变；

3.治疗部位有血栓形成或血管病变（如严重动脉硬化、深静脉血栓）；

4.孕妇（尤其是腰腹、骨盆区域）、存在出血性疾病或正在使用抗凝药物（如华法林、利伐沙班、肝素等）；

5.治疗部位有未成熟骨骼（骨骺未闭合的青少年）；

6.治疗部位植入心脏起搏器、金属内固定物、假体或电子设备；

7.患有严重心、肺、肝、肾功能不全，或全身状态极差无法耐受治疗；

8.精神疾病或认知障碍，无法配合治疗者。

四、