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体外受精-胚胎移植知情同意书

一、法律依据与声明

本中心依据国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《人类辅助生殖技术管理办法》（2001年第14号令）、《人类辅助生殖技术规范》、《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》及《中华人民共和国民法典》相关规定，向拟接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术治疗的夫妇双方履行知情告知义务。

正式文本说明：本文书为范本文件，供医疗机构参考使用。实际使用时应以本中心现行有效版本为准，患者夫妇签署前应仔细核对文书版本编号及中心名称。本中心版本编号：______，版本日期：____，中心名称：______________。

重要提示：夫妇双方在签署本知情同意书前，应充分理解全部条款内容。对不理解之处，有权要求医务人员予以解释。本知情同意书经夫妇双方自愿签署后生效，一式两份，一份由患者保存，一份由本中心存入病历档案。患者夫妇确认已获得充分信息并自愿接受治疗。

患者的病史、检查与治疗方案等医疗信息属于受法律保护的隐私。本院依照《中华人民共和国民法典》及医疗文书管理规范对患者信息进行保护。除以下情形外，患者信息不得向任何第三方透露：

1.患者本人或其授权委托人（需出具书面授权委托书）申请查阅、复制病历资料

2.司法机关依法出具调查令或执行公务需要

3.县级以上卫生行政主管部门依法进行监督管理

4.疾病预防控制机构依法需要进行流行病学调查

5.