社区临终关怀上门护理知情同意书.docx

社区临终关怀上门护理知情同意书

文书编号：AZ-__-__

版本：V____（以本次签署时服务机构现行版本为准）

服务机构名称：________________（以下简称“本中心”）

患者姓名：________________

签订日期：__年月__日

一、患者与服务基本信息

本同意书是社区安宁疗护（临终关怀）服务进入家庭的前提文件，用于达成三项基本契约：确认服务范围与边界、完成风险告知与责任划分、固化双方自愿约定的执行细则。签署前请逐条阅读，不清之处可要求护士当场解释。

项目

填写内容

备注

患者姓名

____________

须与有效身份证件一致

性别

□男□女

出生日期

__年月__日