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2026年度慢性病随访服务工作计划暨实施方案

为进一步落实国家基本公共卫生服务规范要求，持续提升辖区慢性病综合防控能力，规范高血压、2型糖尿病等重点慢性病患者全周期健康管理，降低慢性病并发症发生率、致残率和死亡率，切实改善患者生存质量，结合辖区实际情况，特制定本方案。

一、工作目标

（一）核心量化指标

1.管理覆盖率：辖区18岁及以上常住居民高血压患者规范管理率≥70%，2型糖尿病患者规范管理率≥65%；在册管理患者年度随访完成率≥90%，其中失访患者召回率≥30%。

2.控制达标率：管理人群高血压患者血压控制率≥55%，2型糖尿病患者血糖控制率≥50%；连续规范管理满2年的患者并发症筛查率≥85%。

3.服务满意度：慢性病患者随访服务满意度≥85%，患者健康知识知晓率≥70%，自我管理技能掌握率≥60%。

4.特殊人群保障：65岁及以上老年慢性病患者、低保/特困慢性病患者、残疾人慢性病患者随访覆盖率100%，年度健康体检完成率100%。

（二）质量提升目标

1.电子健康档案更新及时率100%，随访记录完整率、准确率≥98%，无逻辑错误、漏项、错项问题。

2.重点人群（合并3种及以上并发症、血压/血糖连续3次不达标、独居高龄）“一人一档一策”精准管理覆盖率100%，家庭医生签约率100%。

3.搭建“村卫生室-乡镇卫生院/社区卫生服务中心-二级以上医院”三级转诊绿色通