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2026—2028年医院医保基金风险防控三年规划

一、规划背景与现状分析

随着我国基本医疗保障制度全覆盖持续推进，医保基金作为医疗保障体系的“生命线”，其安全运行直接关系到千万参保群众的切身利益，也决定着公立医院公益性职能的发挥。近年来，医保支付方式改革全面深化，DRG/DIP付费在全国范围内落地，我院作为区域三级甲等综合医院，2023-2025年期间，年均医保基金结算总额达到8.62亿元，占医院总业务收入的61.3%，医保基金已经成为医院运营的核心资金来源。但与此同时，医保基金监管力度持续升级，国家医保局飞行检查、省级专项稽查、市级日常稽核实现常态化，近三年我院累计被核查出医保违规金额128.7万元，其中过度诊疗违规占比32.1%、编码错误占比28.5%、串换项目占比16.2%、虚记费用占比12.4%、其他违规占比10.8%，基金运行风险呈现出点多面广、隐蔽性强的特点，具体风险现状梳理如下：

（一）组织管理体系不完善

当前我院医保管理仅设置医保科1个职能科室，专职医保管理人员仅6人，其中拥有医保管理专业资质人员仅2人，平均负责床位数达到117张，远超三级医院每50张床位配备1名专职医保管理员的行业标准，临床科室医保联络员均为临床护士兼职，年均参与医保培训不足4次，政策掌握程度合格率仅为47%。同时医保风险防控职责分散，医务、护理、财务、信息、药学等部门未建立明确的风险防控联动机制