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2026—2028年医院病案质量持续改进三年规划

一、现状分析

（一）基础质量现状

截至2025年底，我院共开放床位1850张，年均出院患者7.8万人次，年均住院病案归档量7.62万份，现有病案编码人员12名，其中中级职称3名、初级职称9名，本科学历占比66.7%，从事编码工作5年以上人员占比58.3%；临床医师共426人，其中执业医师381人，执业助理医师45人，35岁以下青年医师占比52.3%。近一年病案质量抽检数据显示：

1.主要诊断选择准确率：92.1%，其中手术病例主要诊断选择准确率90.8%，非手术病例准确率93.2%，恶性肿瘤病例主要诊断选择错误率达11.7%，高于全院平均水平；

2.手术操作编码准确率：89.4%，其中腔镜类手术编码错误率14.2%，神经外科、心血管外科复杂手术编码错误率16.8%；

3.病案首页数据完整率：95.7%，漏填项目集中在病理号（漏填率3.2%）、离院方式（漏填率2.1%）、病理诊断结果（漏填率2.8%）；

4.丙级病案占比：0.38%，超过国家要求的≤0.3%的控制目标；

5.平均归档时限：出院后3.7天，未达到“出院后3个工作日内归档”的要求，延迟归档率达12.6%。

（二）存在核心问题

1.人员能力分层差异显著：青年医师缺乏系统的病案书写规范培训，对DRG付费背景下主要诊断选择规则掌握不牢，编码人员对新兴技术、复杂手术的