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痛经门诊病历模板

一、病历首页基本信息

项目

内容填写要求

门诊编号

按医院门诊系统自动生成的唯一编码填写，如MTJ2024XXXXXX

姓名

患者全名，与身份证一致

性别

女

年龄

按周岁填写，需明确标注是否处于青春期（10-19岁）、生育期（20-49岁）、围绝经期（45-55岁）

民族

据实填写

婚姻状况

未婚/已婚/离异/丧偶，已婚者需标注避孕方式、生育史

职业

具体岗位，如程序员、教师、快递员、学生，需明确是否需要长期久坐、久站、接触寒冷环境

联系电话

本人及紧急联系人电话各1个

住址

现居住地详细地址

过敏史

药物/食物/接触物过敏史，无则标注“无”，有则明确过敏物名称及过敏反应（如皮疹、休克）

就诊日期

精确到年月日，如2024年5月20日

主诉

痛经发作时长+典型症状+本次就诊原因，示例：“反复经期下腹痛3年，加重2个月，伴恶心呕吐1天”

（一）痛经核心特征

1.发作时间：

疼痛起始时间：经前/经后/经期第几天，是否从月经初潮即出现疼痛

疼痛持续时长：单次发作持续小时/天数，是否随月经周期规律出现

发作频率：每月发作/偶发（如3个月发作1次）/仅受凉/劳累后发作

2.疼痛性质与程度：

疼痛性质：绞痛/刺痛/胀痛/坠痛/烧灼痛/放射痛，是否伴有腰酸、肛门坠胀感

疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评分，0分无痛，1-3分轻度（不影响日常活动），4-6分中度（影响