皮肤裂伤的住院病历书写.docxVIP

皮肤裂伤的住院病历书写

基本信息

姓名：张XX性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：建筑工人籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX小区

联系方式：13XXXXXXXXX入院时间：2024年05月12日16:30记录时间：2024年05月12日17:10

病史陈述者：患者本人可靠程度：完全可靠

主诉

车祸致全身多处皮肤裂伤、疼痛、出血2小时。

现病史

患者2小时前骑电动车通过十字路口时，被右侧驶来的小型轿车撞倒，右侧肢体先着地，随即出现右前臂、右小腿、左侧额部皮肤开裂，伴活动性出血，伤口内可见泥沙、碎屑污染物，伤处持续性胀痛，VAS疼痛评分6分，活动时疼痛加剧，伴头晕、右前臂活动受限，无昏迷、恶心呕吐、胸闷气促、腹痛腹胀、大小便失禁，无肢体麻木、反常活动。伤后路人立即拨打120，急救人员到场后用无菌纱布加压包扎伤口、建立静脉通路，转运至我院急诊。急诊行相关检查后，以“全身多处皮肤裂伤”收住入院。

患者自受伤以来，精神稍紧张，未进食，小便正常，未排大便，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝肾疾病病史，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，2019年因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好。否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地社会计划进行。

个人史

生长于原籍，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、有毒物质长期