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无障碍医疗设施使用问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在全面了解当前我国医疗机构无障碍设施的建设现状与使用体验，为优化无障碍医疗服务供给、完善相关政策标准提供真实有效的数据支撑。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际使用情况填写问卷，感谢您的支持与配合。

一、受访者基本信息

1.您的年龄是？

□18周岁及以下

□19-30周岁

□31-45周岁

□46-60周岁

□61-75周岁

□76周岁及以上

2.您的性别是？

□男

□女

□非二元性别

□不愿透露

3.您的居住地区是？

□直辖市/省会城市城区

□地级市城区

□县城/县级市城区

□乡镇

□农村

4.您的身体状况属于以下哪一类别？（可多选）

□肢体残疾（下肢行动障碍，需借助轮椅、拐杖、助行器等辅助器具）

□肢体残疾（上肢功能障碍，影响自主操作设备、签字等动作）

□视力残疾（全盲/低视力）

□听力言语残疾（听损/失语，需借助助听器、手语沟通）

□认知障碍（含智力残疾、老年痴呆等认知类障碍）

□慢性疾病导致行动不便

□孕期/产后康复期行动不便

□临时行动不便（骨折、术后康复等）

□无身体障碍，陪同障碍人士就医

□其他（请注明）__________

5.您日常外出活动依赖的辅助器具是？（可多选）

□不依赖任何辅助器具

□手动轮椅