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盆腔炎的病历书写

入院记录

姓名：张XX

性别：女

年龄：32岁

民族：汉族

婚况：已婚

职业：办公室职员

籍贯：山东济南

现住址：济南市历下区XX小区12号楼3单元201室

联系电话：135XXXX8976

入院日期：2024年3月12日09:30

记录日期：2024年3月12日11:10

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

下腹部持续性坠胀疼痛伴腰骶部酸痛5天，加重1天，发热1天。

现病史

患者5天前无明显诱因出现下腹部持续性坠胀疼痛，以双侧下腹为主，活动后、性交后及月经前后疼痛明显加重，伴随腰骶部酸痛，阴道分泌物较前明显增多，颜色发黄，有异味，无阴道不规则出血，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，无排尿困难，自行于药店购买“妇科千金片”口服治疗，症状无明显缓解。1天前劳累后上述症状明显加重，疼痛难以忍受，伴随发热，自测体温最高达38.7℃，伴随乏力、头痛、食欲减退，偶有恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，无寒战，为求系统诊治来我院门诊就诊，门诊行妇科超声检查提示“盆腔积液（深约3.2cm）、双侧附件区增厚”，妇科检查提示宫颈举痛、双侧附件区压痛明显，以“急性盆腔炎”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、