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债务清算授权委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：___________________________

统一社会信用代码/身份证号：___________________________

注册地址/住所地：___________________________

法定代表人/负责人/经营者：___________________________职务：___________________________

联系电话：___________________________电子邮箱：___________________________

送达地址：___________________________邮政编码：___________________________

受托人（乙方）：

名称：___________________________统一社会信用代码：___________________________

注册地址：___________________________法定代表人：___________________________

执业许可证编号：___________________________（若为律所/清算服务机构需填写）

项目负责人：___________________________执业资格证号：_________________________