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慢性病分级诊疗管理糖尿病服务方案.docx

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    慢性病分级诊疗管理糖尿病服务方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、方案总体目标与服务原则 3

    二、糖尿病人群风险识别 5

    三、分级诊疗服务架构 6

    四、患者筛查与诊断管理 9

    五、基层首诊与连续随访 13

    六、专科转诊与协同诊疗 17

    七、血糖监测与综合评估 19

    八、药物治疗与用药管理 25

    九、并发症筛查与干预 26

    十、健康教育与自我管理 30

    十一、重点人群分类服务 33

    十二、信息平台与数据管理 35

    十三、服务质量与绩效评价 39

    十四、人员配置与能力建设 44

    十五、方案实施与持续优化 46

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