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静脉胆道造影知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________联系方式：____________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：____________________过敏反应表现：____________________）

既往病史：□胆囊炎□胆囊结石□胆管结石□胆道手术史□胰腺炎□肝功能异常□肾功能异常□心功能不全□甲状腺功能亢进□其他：____________________

临床诊断：____________________拟行检查项目：静脉胆道造影（IntravenousCholangiography,IVC）

一、检查基本信息概述

静脉胆道造影是胆道系统疾病诊断的经典影像学检查方法，其核心原理是通过静脉注射含碘造影剂，造影剂经血液循环进入肝脏后由肝细胞主动分泌至胆道系统，使胆管、胆囊等结构在X线下显影，通过动态观察造影剂在胆道内的充盈、分布及排泄过程，明确胆道系统的解剖形态、通畅性及病变特征。本检查属于有创性特殊检查，检查前需对您的基础身体状态进行全面评估，检查过程中及检查后需进行规范监护，以保障安全。

目前该检查的临床适用场景包括：①经腹部超声、CT、MRCP等无创检查后胆道病变显示不清，无法明确诊断的患者；②