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阴道镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁门诊/住院号：__________联系方式：__________

临床诊断：__________检查指征：□宫颈细胞学异常□HPV高危型阳性□异常子宫出血□可疑外阴/阴道/宫颈病变□妇科检查可疑异常□宫颈/阴道/外阴病变治疗后随访□其他：__________

医师告知：我已向患者/委托代理人详细说明本次阴道镜检查的目的、操作流程、潜在获益、可能发生的不良反应与风险，以及可供选择的其他替代方案，解答了相关疑问。患者/委托代理人已知晓并理解下述全部内容，自愿作出是否接受检查的决定。

一、阴道镜检查基本概述

阴道镜是一种具备放大功能的妇科内窥镜设备，可将观察区域放大5~40倍，配合醋酸试验、碘试验等辅助手段，能够清晰观察外阴、阴道、宫颈的上皮形态、血管走行及组织色泽变化，精准定位肉眼难以识别的可疑病变区域，是下生殖道癌前病变、早期癌及特异性感染筛查、诊断和随访的核心技术之一。

本次检查为侵入性/微创性操作，需符合《阴道镜检查临床应用中国专家共识（2023版）》的适应症要求，无明确禁忌症的情况下方可实施。根据《中国妇女发展纲要（2021-2030年）》宫颈癌防控目标数据，规范的阴道镜检查联合活检，对宫颈癌前病变的诊断敏感度可达89%~96%，特异度可达75%~85%，能够显著降低宫颈