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重症创伤综合救治知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

病案号：__________急诊就诊时间：______年____月____日____时____分受伤时间：______年____月____日____时____分

受伤原因：□交通事故□高处坠落□重物砸伤□锐器伤□爆炸伤□其他：__________

初步诊断：

1.□颅脑创伤：□脑挫裂伤□硬膜外/下血肿□蛛网膜下腔出血□颅骨骨折□弥漫性轴索损伤□脑疝形成格拉斯哥昏迷评分（GCS）：____分

2.□胸部创伤：□肋骨骨折□血气胸□肺挫裂伤□心脏大血管损伤□气管/支气管断裂□膈肌破裂

3.□腹部创伤：□肝/脾/肾等实质脏器破裂□胃肠道/胆道等空腔脏器穿孔□腹膜后血肿□腹腔大出血

4.□骨关节创伤：□脊柱骨折伴/不伴脊髓损伤□骨盆骨折□四肢开放性/闭合性骨折□关节脱位□肢体毁损伤

5.□软组织损伤：□大面积皮肤撕脱伤□挤压综合征□筋膜室综合征

6.□其他：__________

损伤严重度评分（ISS）：____分□≥16分（重度创伤）□≥25分（极重度创伤）预计死亡率：____%

告知方信息

告知医师姓名：__________职称：____