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重症患者镇静镇痛知情同意书

病历号：_______________

患者姓名：_______________

性别：_______________

年龄：_______________

诊断：_______________

入住ICU日期：______年____月____日

家属/法定监护人姓名：_______________

与患者关系：_______________

联系电话：_______________

身份证号：_______________

联系地址：_______________

一、治疗背景说明

您的家人目前因病情危重入住重症医学科（ICU），经医疗团队全面评估，患者存在明确的镇静镇痛治疗适应证。ICU内的危重症患者常因疾病本身、有创操作、环境刺激等多重因素出现中重度疼痛、焦虑、躁动、谵妄等不良反应，上述情况不仅会增加患者机体氧耗、加重器官负担，还可能导致非计划拔管、意外伤害等不良事件，严重时可直接危及生命。

根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》《重症监护病房患者镇痛镇静实践规范》等权威指南要求，针对符合指征的重症患者实施规范化镇静镇痛治疗，是降低患者应激反应、保障有创操作顺利实施、改善患者预后的核心措施之一。现将本次治疗的相关信息充分告知，请您仔细阅读并慎重决定。

二、镇静镇痛治疗的适用指征

本次拟实施的镇静镇痛治疗，是基于