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高血压soap手写病历范例

S（主观资料）

姓名：张XX性别：男年龄：58岁民族：汉族职业：退休前为机关单位行政人员婚姻状况：已婚籍贯：北京市家庭住址：北京市海淀区XX街道XX小区就诊日期：2024年05月20日就诊时间：09:15病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现血压升高12年，反复头晕、头胀3天，加重伴心慌4小时。

现病史：患者12年前单位常规体检时测血压148/92mmHg，无头晕、头痛、视物模糊、肢体活动障碍等不适，当时未予重视，未规律监测血压，也未进行药物干预，仅自行调整生活方式，间断慢跑，但因工作应酬较多，饮食未严格控制。10年前患者于劳累后出现阵发性头胀，以双侧颞部为著，呈搏动性，无恶心、呕吐，休息后可缓解，到社区医院就诊测血压165/102mmHg，诊断为“原发性高血压2级”，开始口服硝苯地平缓释片（Ⅰ）10mg每日2次治疗，服药后血压控制在130-145/80-95mmHg之间，期间偶有漏服药物，未定期复诊。7年前患者因血压波动较大，最高达180/110mmHg，伴活动后胸闷，到我院心内科门诊就诊，完善相关检查后调整治疗方案为缬沙坦胶囊80mg每日1次、苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次联合降压，此后血压基本控制在125-140/75-90mmHg，每年常规体检肝肾功能、血脂、血糖、心电图均未见明显异常。2年前患者自行停用缬沙坦