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麻醉医师个人麻醉级别权限动态审批表

申请人基本信息

姓名：________性别：____出生日期：________参加工作时间：________

执业医师证书编号：________________医师资格证书编号：________________

执业范围：临床麻醉执业注册有效期：____年____月____日至____年____月____日

现聘用职称：□住院医师□主治医师□副主任医师□主任医师

职称取得时间：____年____月聘用起始时间：____年____月____日

最高学历：□大专□本科□硕士研究生□博士研究生毕业院校：________________专业方向：临床麻醉学

现任职务：________________所在医疗机构：________________所在麻醉科亚专业组：□普外麻醉□骨科麻醉□心胸外科麻醉□神经外科麻醉□妇产麻醉□小儿麻醉□门诊舒适化医疗麻醉□疼痛治疗麻醉□急诊麻醉□其他________

住院医师规范化培训情况：□完成住培并合格培训证书编号：________________□未参加住培累计从事临床麻醉工作年限：____年

现有麻醉权限级别：□无授权（试用期/新进医师）□一级麻醉权限□二级麻醉权限□三级麻醉权限□四级麻醉权限

现授权周期：自____年____月____日至____年__