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药房和药店高危行重点医保检查2026

医保检查:

药房\药店高危行为??

药房\药店的检查，是医保监管的一部分，但检查紧盯的地方是哪些？平时工作中需要注意的有哪些？

检查重点???

空刷、套刷医保凭证骗取医保基金的问题。

无处方销售或伪造、变造处方骗取医保基金的问题。

充分运用药品追溯码数据线索，依法查处参与或协助倒卖“回流药”的行为。

诱导、协助他人违规购买药品的问题。

重点聚焦特殊药品使用环节中“假病人”现象，以及药店自行伪造处方或勾结医药代表开具“假处方”等问题。

串换医保药品的问题。

重点关注

1、同一参保人同一家药店2年购药次数超过48次??

2、同一参保人同一家药店2年购药个人账户金额超过10000元。

3、同一参保人同一家药店同一年内，年底购药基金报销金额超过前三季度均值2倍。

4、参保人单次购药量超过90天最大用量

5、安宫牛黄丸（限高热惊厥或中风所致的昏迷急救,抢救时使用）；安脑丸（限高热神昏,中风窍闭的急救,抢救使用）；人血白蛋白（限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L。）

6、医保编码与药品名称不一致的（涉及串换）

7、年底11或12月份，短时间内集中刷卡，结算多笔费用。

追溯码

同机构追溯码重复：参保人结算记录中存在相同机构，不同或相同药品，追溯码重复。

跨机构追溯码重复：参保人结算记录中存在不同机构（跨省或跨市），不