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面神经炎病历书写范文

面神经炎病历

基本信息

姓名：李某某性别：女年龄：32岁职业：中学教师民族：汉族婚姻状况：已婚

籍贯：江苏省南京市现住址：南京市玄武区XX路XX小区联系电话：138XXXX1234

入院时间：2024年05月12日09:22记录时间：2024年05月12日11:05

病史陈述者：患者本人可靠程度：完全可靠

发病节气：立夏后第7天

主诉

左侧口角歪斜、闭眼不全3天，伴左耳后疼痛1天。

现病史

患者3天前（2024年05月09日）晚间加班备课至23:00，骑电动自行车回家途中受冷风直吹左侧头面部，当时仅感左侧面部发凉，未予重视。次日晨起洗漱时发现左侧口角漏水，漱口时液体从左侧口角溢出，照镜子发现左侧额纹消失，左眼闭合不全，闭眼时左侧眼球向外上方转动露出白色巩膜，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，无头痛、头晕、恶心呕吐，无肢体麻木无力，无言语不清、吞咽困难，无耳痛、耳道疱疹及听力下降，未自行用药，正常上班。1天前（2024年05月11日）出现左侧耳后乳突区持续性胀痛，程度为VAS评分3分，说话时发音含糊，进食时食物易残留于左侧颊部，遂于今日至我院神经内科门诊就诊，行头颅CT平扫未见明显异常，门诊以“左侧特发性面神经炎”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠因担心面部恢复稍差，大小便正常，体重近1周无明显变化，日常教学工作轻度受限。