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5个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

一、高危胰岛素与高渗葡萄糖混淆给药事件

【案例回顾】2023年6月12日，某三级甲等综合医院内分泌科大夜班（0:00-8:00）由1名N2级护士（工龄3年，取得护士执业证书，完成大夜班准入考核）值守，当日共开放床位48张，实际在院患者42名，其中一级护理患者6名、二级护理患者36名。凌晨1:45，科室急诊收治2名新入院患者：12床患者诊断为2型糖尿病酮症酸中毒，入院即刻指尖血糖19.2mmol/L，血气分析pH7.23，医嘱予0.9%氯化钠注射液50ml+生物合成人胰岛素注射液50U静脉泵入，泵入速率4ml/h（即4U/h）；13床患者诊断为2型糖尿病伴低血糖症，入院即刻指尖血糖2.3mmol/L，意识模糊、烦躁不安，医嘱予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注st。护士接医嘱后，因13床患者烦躁拉扯输液管路，先到床旁予保护性约束处置，返回治疗室后同时完成两组药物配置：将50U胰岛素抽取加入50ml0.9%氯化钠溶媒中并粘贴泵入药物标签，同时抽取20ml50%葡萄糖注射液粘贴静脉推注标签，两组药物临时放置在开放式治疗台的同一治疗盘内。处置过程中，走廊呼叫器响起，12床家属告知患者恶心不适、需要协助，护士未再次核对治疗盘内药物标签，手持两种药物快速进入病房，错将50%葡萄糖注射液作为胰岛素泵入液接入12床患者的静脉通路，以4ml/h速率泵入。