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院科两级医疗质量管理制度规定办法

第一章总则

第一条为全面落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等国家法律法规及行业规范，建立健全医院医疗质量管理体系，明确院科两级医疗质量管理责任，持续提升医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，结合医院实际运营情况，制定本办法。

第二条本办法适用于医院所有临床科室、医技科室、行政职能保障科室及全体医务人员，涵盖门诊、急诊、住院、手术、护理、医技、药学等所有医疗服务环节。

第三条医疗质量管理遵循“患者中心、依法执业、层级负责、持续改进”的原则，构建“院长负总责、分管院长具体抓、职能部门监管考核、科室主任直接负责、全员参与落实”的院科两级质量管理架构，实现医疗质量全流程、全覆盖管控。

第四条院科两级医疗质量管理的核心目标：一是保障医疗安全，将非计划再次手术发生率控制在≤0.5%以内，手术患者并发症发生率控制在≤1.2%以内，低风险组病例死亡率控制在≤0.1%以内，医疗机构法定传染病报告准确率达到100%，实现重大医疗安全责任事件零发生；二是提升医疗服务效率，三级医院评审要求的平均住院日控制在≤8天以内，术前平均住院日控制在≤2天以内，病床使用率维持在85%-93%区间；三是优化医疗服务质量，处方合格率达到≥95%，三级医师查房合格率≥98%，患者对医疗服务满意度≥90%，核心制度落实合格率100%。

第二章组织架构