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院科两级医疗质量管理制度流程

一、院科两级医疗质量管理组织架构及职责

（一）院级医疗质量管理组织及职责

院级医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的最高决策与统筹机构，由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、质控科、药学部、医学检验科、医学影像科、医院感染管理科、信息科、财务科等职能部门负责人以及临床、医技科室主任代表、医学伦理专家代表，总人数固定为15-21人，所有成员均要求具备中级以上专业技术职称，其中副高以上职称占比不低于80%。其核心职责包括：

1.贯彻落实国家卫健委《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度》等法律法规、规范标准，结合本院三级综合医院功能定位，制定全院医疗质量管理中长期规划、年度工作计划，明确年度医疗质量管控核心指标，其中CMI值（病例组合指数）要求不低于0.95，低风险组病例死亡率控制在0.1%以下，非计划重返手术室发生率控制在0.5%以下，甲级病案率不低于95%，所有指标均对照国家三级公立医院绩效考核要求设定。

2.统筹推进全院医疗质量监测、评估、改进工作，每季度召开1次医疗质量专题会议，特殊情况（如发生重大医疗质量安全事件、上级部门专项检查整改）可随时召开，每次会议审议全院医疗质量运行数据，针对突出问题制定整改措施，明确责任部门和整改时限，整改闭环率要求达到100%。

3.审定全院医疗质量管理相关制度、流程