2026年医疗机构护理文书书写规范.docx

2026年医疗机构护理文书书写规范

本规范适用于各级各类医疗机构中依法取得执业资格的护理人员，以及在注册护士指导下开展辅助护理工作的护理员、实习护理人员，适用于纸质护理文书、电子护理文书（含移动端记录）、居家及延伸护理场景下的各类护理记录，所有护理文书作为患者诊疗全周期护理行为的客观凭证，具备法定病历资料效力，纳入住院病历、门急诊病历统一管理，所有记录必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。

一、通用书写基本准则

1.资质准入要求

所有具备独立书写资质的护理人员，必须经所在医疗机构护理部考核合格后方可独立书写护理文书。未取得护士执业证书的人员、实习护士、试用期护士书写的护理