院科两级医疗质量管理制度.docxVIP

院科两级医疗质量管理制度

一、组织架构与职责划分

（一）院级医疗质量管理组织职责

1.医院医疗质量管理委员会是院级医疗质量最高管理决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括医务部、护理部、质控科、感控科、药学部、医学装备部、信息科、临床各专业学科带头人以及医技科室负责人，委员会核心职责为：

（1）根据国家卫健委《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度要点》等法律法规、行业规范，结合本院实际制定全院医疗质量发展规划、年度管理目标、考核指标和管理制度，明确年度医疗质量控制重点，要求全院医疗质量指标达标率不低于95%，核心制度落实检查覆盖率100%。

（2）每季度召开1次医疗质量专题工作会议，特殊情况随时召开，审议全院医疗质量季度监测报告、年度评估报告，研究解决医疗质量重大问题，部署下一阶段质量管理工作，要求每次会议形成正式会议纪要，明确责任部门和整改时限，整改完成率100%。

（3）组织开展全院性医疗质量督查、考核与评价工作，每年开展不少于2次的全院医疗质量全面巡查，对发现的问题建立台账，跟踪闭环整改。

（4）负责协调跨部门、跨科室的医疗质量管理工作，调配医疗质量管理资源，对重大医疗质量安全事件组织调查，提出处理意见和改进措施。

（5）审定全院医疗质量持续改进计划，推动医疗质量循证管理，推广应用PDCA、RCA、FMEA等质量管理工具，要求临床科室