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标准医护人员护理文书规范书写培训

一、护理文书规范书写的核心依据与基本原则

（一）核心法定依据

护理文书是病历资料的核心组成部分，是护理人员对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评价的客观记录，其书写与管理必须严格遵循国家现行法律法规及行业规范，核心依据包括：

1.《中华人民共和国民法典》第七编第六章“医疗损害责任”明确规定，病历资料是医疗纠纷举证的核心证据，医疗机构隐匿、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。

2.《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料，因紧急抢救未能及时填