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围手术期管理质控检查表

用途：用于科室月度自查与院级季度抽查，覆盖术前、术中、术后三个环节及制度与组织管理，可按科室实际情况抽取病历与现场核查。

判定符号：√符合；×不符合；△不适用（不计入分母）。每项1分，不符合扣1分，得分率＝（√项数）／（√＋×项数）×100%。

抽样建议：每科室每月抽查住院手术病历不少于10份（不足10份全查），其中四级手术、非计划再手术、围手术期死亡病例必查；手术室现场核查每月不少于2次，每次观察不少于5台手术的安全核查执行。

一、检查依据

文件全称

发文字号

发布机关

发布年份

医疗质量安全核心制度要点

国卫医发〔2018〕8号

国家卫生健康委员会

2018

医疗机构手术分级管理办法

国卫办医政发〔2022〕18号

国家卫生健康委员会办公厅

2022

手术安全核查制度

卫办医政发〔2010〕41号

卫生部办公厅

2010

病历书写基本规范

卫生部规范性文件

卫生部

2010

抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）

国卫办医发〔2015〕43号

国家卫生计生委办公厅等

2015

医院内静脉血栓栓塞症防治相关管理制度及本院VTE防治方案

按本院现行文件

本院

—

二、术前环节（11项）

序号

检查要点

可核查的证据

判定

1

手术分级与医师授权一致

术者姓名与本院授权文件、手术分级目录逐例比对；四级手术由具备相应资质的医师