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重症患者院内转运知情同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：___________________________

住院号：___________________________

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

___________________________

性别

□男□女

年龄

________岁

诊断

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

当前重症分级

□Ⅰ级（濒危，随时可能发生心跳呼吸骤停）

□Ⅱ级（危重，生命体征不稳定，存在器官功能衰竭风险）

□Ⅲ级（重症，生命体征相对稳定，需持续支持治疗）

当前生命体征

体温：______℃心率：______次/分呼吸：______次/分血压：______/______mmHg血氧饱和度：______%

主要支持治疗措施

□有创机械通气□无创通气□高流量氧疗□连续肾脏替代治疗（CRRT）

□体外膜肺氧合（ECMO）□主动脉内球囊反搏（IABP）□血管活性药物维持□有创血流动力学监测□其他：________

转运目的地

□放射科（CT/MRI/DR）□超声科□介入手术室□手术室□其他科室（______