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2026年乡村慢性病管理发展规划

一、发展背景与现状基础

（一）全国乡村慢性病流行与管理现状

截至2023年末，全国乡村常住人口约4.9亿人，60岁及以上老年人口占乡村总人口比重达23.8%，较城镇高出6.2个百分点。据国家疾控局2023年监测数据，乡村居民高血压患病率为32.7%、2型糖尿病患病率为12.1%，分别较城镇高出3.5个、1.8个百分点；慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中、冠心病患病率分别为9.3%、4.7%、3.9%，均显著高于城镇平均水平。乡村慢性病导致的死亡占乡村总死亡人数的86.6%，较城镇高出4.1个百分点，慢性病并发症人均年医疗负担达1.2万元，是乡村家庭因病致贫返贫的首要因素，占监测脱贫户返贫致贫原因的42.3%。

当前乡村慢性病管理存在明显短板：一是服务网络覆盖不足，全国仍有1.2%的行政村无标准化村卫生室，村医中具备执业（助理）医师资格的占比仅为41.5%，接受过系统慢性病管理培训的不足30%；二是筛查随访覆盖率低，2023年乡村高血压、糖尿病患者规范管理率仅为62.3%、60.7%，45岁以上人群慢阻肺筛查覆盖率不足20%，脑卒中高危人群筛查率不足15%；三是信息化支撑薄弱，68%的村卫生室未接入县域医共体信息平台，患者健康数据分散在村卫生室、乡镇卫生院、县级医院之间，无法实现跨机构共享，随访、用药、体检数据断层率达57%；四是保障衔接不到