病历质控存在主要问题.pptVIP

病历质控存在主要问题第一页,共十五页,2022年,8月28日

一、首页1.空格漏填2、诊断填写漏填不完整3、签名字迹不清楚4、地址填写不准确5.首页2的各项操作漏填第二页,共十五页,2022年,8月28日

二、主诉不能导出第一诊断；如阑尾炎病人腹痛2天”突然腹痛2天”但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。恶心呕吐2天”等等。第三页,共十五页,2022年,8月28日

三、现病史外科撞伤跌势着地部位未描述,主要症状描述不详缺乏逻辑性缺少相应阴性症状首次住院与多次住院的现病史描述混乱。第四页,共十五页,2022年,8月28日

四、既往史与诊断相互矛盾；如高血压病人记录为否认高血压”，，，，，，等五、家族史死因描述不确切六、体格检查外伤病人相互矛盾的地方比较多；如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录头面部、肢体正常”第五页,共十五页,2022年,8月28日

七、诊断诊断漏诊比较多;特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多，诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。第六页,共十五页,2022年,8月28日

八、首次病程1.个别超过8小时未完成；2、病史归纳重点不突出；3、无关辅助检查内容黏贴过多；4、诊断依据内容不精非依据内容黏贴过多；5.鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。6、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。第七页,共