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电子病历应用管理规范

一、总则

1.1编制目的

电子病历不是纸质病历的电子化扫描件，而是贯穿诊疗全程、可直接驱动临床决策与医疗质量评价的结构化数据资产。本规范旨在解决电子病历应用中三类高发问题：记录失真（复制粘贴导致的病历与实际诊疗不符）、时限违规（抢救记录、手术记录超时补记引发的法律风险）、权限失控（实习生、进修人员越级书写并代签上级医师姓名）。通过明确各岗位的书写、审核、质控、追溯职责，使电子病历从“应付检查的文档”转变为“可追溯、可质控、可举证的医疗证据链”。

1.2编制依据

?《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

?《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

?《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）

?《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

?《医疗机构病历管理规定（2013年版）》

?《电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准》（国卫办医函〔2018〕1079号）

1.3适用范围

本规范适用于本院全部临床、医技科室及医务部、质控办、病案室、信息科等职能科室，覆盖门（急）诊病历、住院病历、知情同意书、护理记录等全部电子病历文书的新建、修改、审签、归档、封存全生命周期。实习生、进修人员、规培医师的病历行为一并纳入本规范管理。

1.4术语定义

术语

定义

电子病历

医务人员在诊疗活动中使用信息