养老院老人入住评估登记表.docx

[您的养老院全称]老人入住评估登记表

版本号：V2.0（2024合规版）编制依据：严格对标《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）、民政部《养老机构管理办法》要求编制，评估结果直接作为分级照护服务、收费定价、风险告知、纠纷留痕的核心法定依据。使用说明：

本评估需在老人入住前3个工作日内完成，需结合老人实地观察、家属访谈、近1个月就医资料综合判定，不得仅凭家属口述简化流程；

表格中带[]的内容可根据机构实际服务标准、收费规则直接修改调整，所有评估项打勾即可完成，无需额外设计模板；

评估完成后一式三份：老人/法定监护人留