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麻醉术前访视记录书写要求及格式

麻醉术前访视记录是围术期医疗文书的法定核心组成部分，是麻醉医师在麻醉实施前系统评估患者全身状态、识别麻醉风险、制定麻醉方案、履行知情告知义务的书面凭证，也是医疗质量控制、医疗损害鉴定、司法鉴定的核心依据，其书写质量直接关系到围术期患者安全，必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写原则，符合病历管理相关规范及麻醉学专业指南要求，杜绝模板化照搬、关键信息缺失、前后记录矛盾、虚构访视内容等问题。

一、书写通用基本要求

（一）书写主体要求

麻醉术前访视记录必须由具备合法执业资质的麻醉科医师完成，参加临床工作的规培医师、实习医师可在带教医师指导下完成病史采集、体格检查等基础工作，但记录内容必须经带教执业麻醉医师审核确认并共同签名，严禁无执业资质人员独立完成访视记录并签名。择期手术的访视医师原则上应为该台手术的实施麻醉医师，若因排班调整更换麻醉医师，接班医师必须重新完成访视评估并核对原有记录内容，确保对患者病情掌握充分。

（二）书写时限要求

择期手术的术前访视必须在手术前1日完成，访视时间距离麻醉开始时间不得超过24小时，若间隔超过24小时或患者病情出现变化，必须在麻醉实施前重新访视评估并补充记录。急诊手术、日间手术、门诊无痛诊疗的术前访视必须在麻醉实施前完成，严禁在麻醉操作结束后补记、虚构访视内容。因病情紧急需立即实施抢救的急诊手术（如心跳骤停、严