不孕不育科门诊病历书写模板.docxVIP

PAGE1/SECTIONPAGES1

不孕不育科门诊病历书写模板

适用机构：综合医院不孕不育专科门诊。本模板按初诊、复诊两种记录形态编排，兼顾门诊病历通用项目与生殖专科记录要求，供接诊医师逐项填写；文末附各栏书写要点，便于统一科内书写口径。

一、书写要点

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹；记录完成后由接诊医师签名，实习、试用期人员书写的记录须经本机构合法执业医师审阅修改并签名。

按门诊病历书写要求，初诊记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医师签名；复诊记录包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。不孕不育门诊的特殊性在于：就诊对象为夫妇双方，生育力评估必须男女同步，因此模板将男女双方病史与检查分栏并列，避免只查一方、反复往返。

二、初诊病历记录

基本信息

项目

女方

男方

姓名

性别／年龄

门诊号

职业

联系电话

药物过敏史

就诊时间

科别

不孕不育专科门诊

不孕不育专科门诊

病史陈述者

主诉

主诉为促使就诊的主要症状及持续时间，须写明未避孕未孕的时长与伴随症状，一句成文，一般不超过二